Cerca de uma em cada dez pessoas terá cálculo renal em algum momento da vida, e metade delas volta a ter em poucos anos. Para quem precisa de cirurgia, a pedra raramente é retirada inteira: ela é quebrada em pedaços menores ou reduzida a pó, e o equipamento que faz isso decide boa parte do resultado.
Na maioria das cirurgias endoscópicas de cálculo hoje, a energia usada é o laser, levado até a pedra por uma fibra óptica fina que passa por dentro de um ureteroscópio. Laser de hólmio e laser de túlio em fibra são os dois sistemas mais comuns, e ondas de choque externas (LECO) são a principal alternativa sem endoscopia.
Pedras não são todas iguais, e o equipamento sente a diferença
Cerca de 85% dos cálculos têm cálcio na composição, em geral como oxalato de cálcio. Mas há pedras de ácido úrico, de fosfato e, mais raramente, de cistina. Cada uma tem dureza diferente, e a dureza muda a resposta à energia aplicada.
Uma tomografia sem contraste mede a densidade da pedra em unidades Hounsfield. Valores altos sugerem cálculo duro, que tende a responder mal às ondas de choque externas e melhor à fragmentação por laser em contato direto.
Por isso o mesmo tamanho de pedra pode receber indicações diferentes em pacientes diferentes. A tomografia, além de localizar o cálculo, ajuda a prever qual tecnologia vai funcionar.
O conjunto de aparelhos numa ureterorrenolitotripsia
A cirurgia tem um nome comprido, mas descreve exatamente o que faz: chegar ao ureter e ao rim (uretero e renal) e quebrar a pedra (litotripsia). Para isso, a sala cirúrgica reúne:
- ureteroscópio, um tubo fino, rígido ou flexível, com câmera na ponta, que entra pela uretra sem cortes na pele;
- fonte de luz e processador de vídeo, que mostram a imagem num monitor;
- gerador de laser, o equipamento que produz os pulsos de energia;
- fibra óptica, com diâmetro de algumas centenas de micrômetros, que conduz o laser até a pedra;
- bomba de irrigação, que mantém o campo limpo com soro;
- cestas e pinças de nitinol, para retirar os fragmentos maiores.
Quase sempre o procedimento termina com um cateter duplo J, uma sonda interna entre rim e bexiga, retirado dias depois.
Hólmio, túlio ou ondas de choque: a comparação que decide
| Critério | Laser de hólmio (Ho:YAG) | Laser de túlio em fibra (TFL) | LECO (ondas de choque) |
|---|---|---|---|
| Como a energia chega | Fibra óptica dentro do ureteroscópio | Fibra óptica dentro do ureteroscópio | Gerador externo, através da pele |
| Anestesia | Geral ou raquidiana | Geral ou raquidiana | Sedação, em geral |
| Pedras muito duras | Funciona bem | Funciona bem | Desempenho cai |
| Pó fino (dusting) | Possível, depende do gerador | Ponto forte | Não se aplica |
| Fragmentos residuais | Visíveis e removíveis na hora | Visíveis e removíveis na hora | Eliminados na urina nos dias seguintes |
| Histórico de uso | Padrão há décadas | Tecnologia mais recente | A mais antiga das três |
Não existe vencedor universal. A escolha depende do tamanho, da dureza e da posição do cálculo, da anatomia do paciente e do equipamento disponível no hospital.
Por que a água é a chave do laser
O laser de hólmio emite num comprimento de onda de cerca de 2.100 nanômetros, que é fortemente absorvido pela água. Isso parece um problema dentro de um rim cheio de urina e soro, mas é justamente a vantagem.
Ao sair da fibra, o pulso aquece instantaneamente uma camada mínima de líquido e forma uma bolha de vapor. É essa bolha que transmite a energia à pedra, e a penetração no tecido em volta fica em fração de milímetro. Resultado: energia suficiente para fragmentar mineral duro, com baixo risco de lesar a parede do ureter quando a fibra é bem posicionada.
O mesmo princípio de absorção seletiva explica outros usos do laser em saúde, como mostra o texto sobre a ciência dentro de aparelhos estéticos.
Os três ajustes que o cirurgião controla no gerador
O gerador de laser não tem um botão de “potência” simples. A fragmentação de cálculos renais é ajustada combinando:
- Energia por pulso: valores altos quebram a pedra em fragmentos maiores, que depois são retirados com cesta.
- Frequência: muitos pulsos de baixa energia por segundo transformam o cálculo em pó, que sai com a urina.
- Largura do pulso: pulsos longos reduzem o “empurrão” que joga a pedra para longe da fibra, o efeito chamado retropulsão.
Fragmentar ou pulverizar é uma decisão técnica com consequências. Fragmentar e retirar deixa o rim mais limpo na hora, mas leva mais tempo. Pulverizar é mais rápido, mas confia que o pó será eliminado. Bons serviços usam as duas estratégias conforme o caso.
Quando o equipamento não é o fator decisivo
Pedras pequenas, de até uns 5 milímetros, muitas vezes saem sozinhas com hidratação e medicação. Nesses casos, a melhor tecnologia é a paciência acompanhada. A cirurgia entra quando a pedra é maior, não progride, causa obstrução persistente ou vem acompanhada de infecção.
A Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde tem uma página de orientação sobre cálculo renal com sintomas e prevenção.
No consultório de Leonardo Borges, no Hospital Israelita Albert Einstein, a análise do cálculo faz parte da conversa sobre prevenção. A análise química da pedra retirada é uma peça subestimada. Saber se a pedra é de oxalato de cálcio, ácido úrico ou outro mineral orienta a prevenção, e é isso que reduz a chance de voltar.
Ureteroscopia a laser na prática do consultório
O tratamento de cálculo renal a laser por via endoscópica é hoje uma das técnicas mais usadas para pedras no ureter e no rim. O Dr. Leonardo Borges, que trata cálculos renais por via endoscópica, inclui a ureterolitotripsia a laser entre as opções que apresenta aos pacientes, ao lado da litotripsia extracorpórea e de outras abordagens.
Como tratamento minimamente invasivo de cálculos, a ureteroscopia não deixa cicatriz e costuma permitir alta no mesmo dia ou no dia seguinte. A cirurgia endoscópica para pedra nos rins exige, porém, experiência com o ureteroscópio flexível, porque o acesso ao interior do rim tem curvas que pedem manobra fina.
Leonardo Borges acumula experiência em procedimentos urológicos minimamente invasivos, área em que o domínio do instrumental conta tanto quanto o gerador escolhido.
A recomendação para quem vai operar
Pergunte qual laser o hospital usa e se o cirurgião pretende fragmentar e retirar ou pulverizar, e por quê. Pergunte também se a pedra será enviada para análise. Um urologista especialista em cálculo renal responde as três perguntas em poucos minutos, e as respostas dizem muito sobre o cuidado com o seu caso.
